Điều trị sỏi thận

SỎI THẬN

Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất của đường tiết niệu. Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, cơ thể mất nước nhiều, nên từ lâu đã được coi là một vùng dịch tễ sỏi. Khoảng 10-14% người Việt có sỏi trong thận. Tại Mỹ, khảo sát cho thấy có 7-10% người từng bị sỏi thận một lần trong đời mà không hề biết. Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới vào khoảng 3% dân số và khác nhau giữa các quốc gia. 

Sỏi thận là bệnh lý sỏi tiết niệu thường gặp ở nam giới trung niên. Tuổi mắc bệnh thường từ 30 – 55 tuổi (1). Nam giới có cấu tạo đường tiết niệu phức tạp hơn nên sỏi thường khó tự đào thải như ở nữ giới. 

Khi hệ tiết niệu bắt đầu hiện tượng lắng và kết tinh sỏi, những tinh thể và viên sỏi nhỏ thường đi theo đường tiểu và được bài tiết ra ngoài. Tại một vị trí nào đó trên đường niệu, tinh thể hoặc viên sỏi bị vướng lại, tiếp tục lắng và kết tinh tạo thành những viên sỏi kích thước lớn hơn.

Tại đây, sỏi kích thước lớn dần, có thể làm cản trở dòng lưu thông của nước tiểu dẫn tới ứ đọng nước tiểu, giãn phình ở phần trên vị trí tắc nghẽn. chính tại vị trí này, sẽ xảy ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng, kết tinh và hình thành thêm các loại sỏi khác nhau… phá hủy dần dần cấu trúc thận.

Dựa vào vị trí của viên sỏi trên hệ tiết niệu mà người ta cũng có thể gọi tên hoặc phân loại sỏi: 

• Sỏi thận là sỏi tiết niệu nằm ở thận, gồm sỏi đài thận và sỏi bể thận. 
• Sỏi niệu quản: do sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản và gây bế tắc đường tiết niệu.
• Sỏi bàng quang: 80% là do sỏi từ thận, niệu quản rớt xuống hoặc do bế tắc vùng cổ bàng quang, niệu đạo 
• Sỏi niệu đạo: khi sỏi theo dòng nước tiểu từ bàng quang xuống niệu đạo, bị mắc kẹt tại đây.

CÁC LOẠI SỎI THẬN

Sỏi ở hệ tiết niệu thường được phân loại theo thành phần hóa học (2), bao gồm:

• Sỏi calcium là loại sỏi thường gặp nhất, chiếm 80-90%, gồm sỏi Calci Oxalat, Calci Phosphat. Calci Oxalat chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới như Việt Nam. Sỏi này rất cứng và cản quang, có hình dáng gồ ghề, màu vàng hoặc màu nâu
• Sỏi phosphat thường gặp là loại Magnésium Ammonium Phosphate hay còn gọi là sỏi nhiễm trùng, thường do nhiễm trùng niệu lâu ngày gây ra, đặc biệt là do vi khuẩn proteus.. Sỏi có màu vàng và hơi bở. Loại sỏi này thường rất lớn có thể lấp kín các đài bể thận gây ra sỏi san hô.
• Sỏi acid uric hình thành do quá trình chuyển hóa chất purine tăng trong cơ thể. Các nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine như sử dụng nhiều thức ăn có chứa nhiều chất purine (như lòng heo, lòng bò, thịt cá khô, nấm…), hoặc bệnh nhân bị gout, hoặc sỏi hình thành do phân hủy các khối ung thư khi dùng thuốc hóa trị liệu.
• Sỏi cystine được hình thành do sai sót của việc tái hấp thu chất cystine ở ống thận. Sỏi này tương đối ít gặp ở Việt Nam. Sỏi cystine là sỏi không cản quang, có bề mặt trơn láng.

DẤU HIỆU CỦA BỆNH SỎI THẬN

Cơn đau quặn thận

Biểu hiện rõ ràng nhất khi thận có sỏi là chúng gây đau dữ dội, đến mức người ta gọi đó là “cơn đau bão thận” hoặc “cơn đau quặn thận”.

Sỏi gây đau ở vùng hố thắt lưng một bên, lan ra phía trước, xuống dưới. Đó là khi khởi phát, xuất hiện rất đột ngột, sau khi có một hoạt động gắng sức. Sau đó cường độ đau mạnh hơn. Người bệnh thường đau quằn quại, vật vã để tìm một tư thế giảm đau nhưng không được.

Khi gặp triệu chứng này, người bệnh cần phải đến ngay cơ quan y tế, bệnh viện để các bác sĩ thực hiện các biện pháp giảm cơn đau do sỏi thận, tuyệt đối không được tự ý thực hiện tại nhà.

Có thể phân biệt hai trường hợp của cơn đau sỏi thận

• Cơn đau do sỏi ở thận do sự tắc nghẽn bể thận và đài thận: Cơn đau xuất hiện ở hố thắt lưng, dưới xương sườn 12, đau lan về phía trước hướng về rốn và hố chậu.
• Cơn đau sỏi niệu quản: xuất phát từ hố của thắt lưng lan dọc xuống dưới theo đường niệu quản, đến hố chậu bộ phận sinh dục, mặt trong của đùi.

Triệu chứng đi kèm theo cơn đau sỏi thận là buồn nôn, nôn mửa, chướng bụng do liệt ruột. Bệnh nhân có thể bị sốt, rét run nếu có nhiễm trùng tiết niệu kết hợp. Khi bác sĩ khám, có thể thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản bị ấn cũng có cảm giác đau, và có thể thấy thận lớn.

Không có sự liên quan giữa kích thước hay số lượng viên sỏi với việc xuất hiện và cường độ đau của cơn đau quặn thận. Một số trường hợp như Sỏi thể yên lặng, người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng đau, hoặc đau không rõ ràng như ê ẩm vùng thắt lưng một hoặc hai bên…

Tiểu ra máu

Các trường hợp sỏi có bề mặt nhám, gai san hô… khi cọ xát vào đường tiểu thì gây tiểu ra máu. Bình thường sỏi thận không gây ra hiện tượng này. Tuy nhiên, do bệnh nhân hoạt động nhiều, hoặc vận động mạnh thì gây tiểu ra máu.

Bế tắc đường tiểu

Đường tiểu như một ống nước, hòn sỏi xuất hiện gây ra tình trạng tắc nghẽn, bế tắc. Bao gồm bí tiểu, bế tắc thận, thận ứ nước căng to. Vì các dấu hiệu này tương tự với nhiều bệnh khác nên cần thăm khám với bác sĩ có chuyên môn để phân tích nguyên nhân và chẩn đoán

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH SỎI THẬN

Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi thận, bắt đầu từ sự kết tinh, lắng đọng tinh thể trong hệ tiết niệu. Theo các chuyên gia, sỏi tiết niệu hình thành có thể do nước tiểu có chứa quá nhiều hóa chất, điển hình là calci, acid uric, cystine… 85% số lượng sỏi hình thành bắt đầu từ sự lắng đọng canxi.

Các nguyên nhân cụ thể được chỉ ra là:

• Uống không đủ nước: Cơ thể không đủ nước cho thận bài tiết, nước tiểu quá đặc. Nồng độ các tinh thể bị bão hòa trong nước tiểu.
• Chế độ ăn nhiều muối: Đây là nguyên nhân thường gặp ở người Việt, khẩu vị của người Việt khá mặn. Muối và nước mắm là gia vị quen thuộc hàng ngày… Ăn nhiều muối (NaCl), cơ thể phải tăng đào thải Na+, tăng Ca++ tại ống thận… Do đó, sỏi Calcium dễ hình thành.
• Chế độ ăn nhiều đạm: Đạm trong đồ ăn làm tăng nồng độ pH nước tiểu, tăng bài tiết Calcium và lại làm giảm khả năng hấp thu Citrate.
• Nạp bổ sung Calcium, Vitamin C sai cách: Chúng ta bổ sung vi chất quá nhiều, dẫn đến tình trạng cơ thể thừa chúng. Đối với Vitamin C, khi chuyển hóa thành gốc Oxalat. Còn ion Ca++ sẽ cạnh tranh và ức chế việc hấp thu các ion khác như Ze++, Fe++, … Khi thận quá thừa các chất sẽ bị quá tải, đương nhiên sẽ tăng nguy cơ hình thành sỏi tại đây.
• Hậu quả của bệnh lý đường tiêu hóa như viêm loét dạ dày, tiêu chảy… cũng có thể hình thành sỏi Calci Oxalat. Tiêu chảy làm mất nước, mất các ion Na+ K+,…. giảm lượng nước tiểu; nồng độ Oxalat trong nước tiểu tăng,… từ đó dễ hình thành sỏi.
• Yếu tố di truyền: Bệnh cũng có thể do gen trong gia đình. Nguy cơ mắc bệnh trong các thành viên cùng huyết thống, cao hơn bình thường.
• Ở những người bẩm sinh hoặc mắc phải, có dị dạng đường tiết niệu, khiến đường tiểu bị tắc nghẽn ví dụ do Phì đại tuyến tiền liệt, túi thừa trong bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến…. Một số bệnh nhân chấn thương, lâu ngày không di chuyển được. Đường tiết niệu tắc nghẽn làm nước tiểu, mà tích trữ lâu ngày, lắng đọng sinh ra sỏi thận.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu. Vi trùng xâm nhập, gây viêm đường tiết niệu dai dẳng, tạo ra mủ, lắng đọng các chất bài tiết lâu ngày cũng là nguyên nhân gây sỏi ở thận
• Béo phì: Theo một số nghiên cứu, nguy cơ mắc bệnh của người béo phì sẽ cao hơn người bình thường.

BỆNH SỎI THẬN CÓ NGUY HIỂM KHÔNG?

Khi sỏi bị vướng lại ở bên trong đường tiết niệu, nó sẽ ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn chống đối

Giai đoạn này, phần trên đường tiết niệu vướng sỏi sẽ gia tăng co bóp để đẩy viên sỏi ra ngoài. Niệu quản và bể thận phía trên đều chưa bị giãn nở. Có sự tăng áp lực đột ngột đài bể thận gây cơn đau quặn thận. Trên lâm sàng ở giai đoạn này bệnh nhân thường biểu hiện bởi những cơn đau bão thận điển hình.

Giai đoạn giãn nở

Giai đoạn này là hệ quả của giai đoạn chống đối. Sau khoảng 3 tháng mà không đẩy được sỏi ra ngoài, niệu quản, bể thận và đài thận ở trên vị trí tắc sẽ bị giãn nở. Nhu động niệu quản bị giảm

Giai đoạn biến chứng

Viên sỏi lâu không di chuyển do bị bám dính vào niêm mạc. Niệu quản bị xơ dày, có thể bị hẹp lại. Giai đoạn này, chức năng thận sẽ bị suy giảm dần. Thận bị ứ nước. Và nếu có nhiễm trùng sẽ còn có tình trạng ứ mủ. 

Sỏi còn tồn tại trong đường tiết niệu, là một yếu tố thuận lợi cho việc tái nhiễm trùng. Để lâu ngày, sẽ gây viêm thận bể thận mạn tính và dẫn đến suy thận mạn tính. 

ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

Điều trị nội khoa để giảm các cơn đau quặn thận do sỏi

• Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận
• Giảm đau: Bác sĩ thường sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong các trường hợp này, tiêm tĩnh mạch Diclofenac (Voltarene ống 75mg).  Một số trường hợp không có hiệu quả, bác sĩ sẽ cân nhắc việc sử dụng Morphin.
• Thuốc giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch Buscopan, Drotaverin,…
• Kháng sinh: nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, thường được sử dụng nhiều là kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các Aminoside. Nếu bệnh nhân bị suy thận thì tùy theo mức độ suy thận  để thay đổi liều lượng, tránh dùng Aminoside
• Xử lý nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản (sỏi, dị dạng đường niệu gây ứ nước). Khi điều trị nội khoa không hiệu quả với các cơn đau quặn thận, bác sĩ sẽ chỉ định phẫu thuật sớm để giải quyết tắc nghẽn. Tùy cơ địa bệnh nhân, số lượng và kích thước sỏi; tình trạng chức năng thận từng bên… bác sĩ sẽ quyết định dẫn lưu tối thiểu bể thận qua da, hoặc mổ cấp cứu.

* Lưu ý điều trị sỏi bằng nội khoa

Đối với sỏi nhỏ và trơn láng: Có thể tăng dòng nước tiểu bằng thuốc lợi tiểu và uống nhiều nước,… viên sỏi có thể được tống ra ngoài tự nhiên nhờ nhu động niệu quản. dùng thêm thuốc chống viêm không steroid, làm cho niêm mạc niệu quản không bị phù nề, tránh cản trở đường di chuyển của sỏi.

Đối với sỏi acid uric – sỏi không cản quang: thường gặp ở các nước phát triển. Sỏi này kết tinh trong nước tiểu  pH  < 6 và có thể tan khi kiềm hóa. Vì vậy với loại sỏi này có thể điều trị bằng cách:

• Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày, kiêng rượu bia và chất kích thích. Chế độ ăn cần giảm lượng đạm.
• Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc Bicarbonate de Sodium 5 -10g/ ngày. Ức chế purine bằng Allopurinol 100- 300mg/ngày. Lưu ý có thể gây tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mẩn ở da, suy chức năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn.

Điều trị nội khoa hậu phẫu mổ lấy sỏi

Bệnh nhân cần lưu ý điều trị sỏi thận không có nghĩa là sẽ dứt điểm không tái phát. Bởi lẽ, rất có thể sẽ tiếp tục có nguy cơ sau:

Phẫu thuật vẫn còn sót sỏi.

Đường tiết niệu vẫn có những vị trí hẹp, nên hệ tiết niệu vẫn tiếp tục lắng cặn và kết tinh hình thành sỏi. 

Đường tiết niệu vẫn còn bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng niệu là một trong những nguyên nhân gây ra sỏi thận, nên cần phải điều trị dứt điểm nhiễm trùng niệu. Tốt nhất, nên điều trị nhiễm trùng tiết niệu theo kháng sinh đồ để đạt hiệu quả triệt để.

Điều trị ngoại khoa

Không phải bệnh nhân hay bác sĩ là có thể quyết định hoàn toàn phương pháp điều trị sỏi thận, mà do chính viên sỏi, vị trí của nó và giai đoạn bệnh sẽ quyết định áp dụng phương pháp mổ sỏi thận phù hợp để cho kết quả tốt nhất, tiết kiệm chi phí.

Khi sỏi đã rơi xuống niệu quản gần bàng quang, có thể dùng ống nội soi bán cứng và tia laser phá rồi để lôi ra. 

Khi hòn sỏi ở trên cao, có thể dùng phương pháp nội soi ống mềm. Bác sĩ sẽ sử dụng một ống mềm để đưa lên qua đường niệu đạo để tiếp cận sỏi. 

Khi sỏi ở trung thận thì dùng máy tán sỏi qua da, đâm một lỗ trên thận nhỏ để phá sỏi. Trong phương pháp lấy sỏi qua da, trực tiếp lấy hòn sỏi ra. Nếu hòn sỏi chỉ 1cm thì bác sĩ có thể tán sỏi ngoài cơ thể, ít xâm lấn, không phải nằm viện, rẻ hơn.

Điều trị dự phòng

Bệnh nhân nên uống nhiều nước và thường xuyên vận động, nhảy dây là một lựa chọn rất tốt. Vì sỏi thận thường dính vào trong niêm mạc thận, khi vận động (nhất là nhảy dây) có thể rời ra và tăng cơ hội tự đào thải, nhất là những sỏi đài dưới. (5)

Với bệnh nhân sỏi thận, phải uống nước nhiều để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều hơn 2 lít mỗi ngày. Nếu làm trong môi trường nóng nực, chơi thể thao nhiều phải bù đủ lượng nước đã mất.
Nếu tăng hàm lượng Calci vô căn: duy trì chế độ ăn có lượng muối bình thường (6 – 9 g NaCl/ngày) lượng Protein bình thường (1,2 g/kg/ngày). Đặc biệt là hạn chế nạp calci ở mức 800 – 1000 mg/ngày.

Sỏi Uric:  Chế độ ăn giảm cung cấp các chất có chứa nhiều nhân purine). Kiềm hóa nước tiểu để 6,5< pH niệu <7 để tránh lắng đọng tinh thể Calci, phospho.

Sỏi do nhiễm trùng: sau khi phẫu thuật lấy sỏi, tiếp tục dùng kháng sinh kéo dài khoảng 2 – 3 tháng. Chọn kháng sinh tập trung tốt lên nhu mô thận như Cotrimoxazole, Quinolone…

Sỏi Cystin: Uống nước nhiều, 3 lít/ngày. duy trì pH niệu từ 7,5- 8 bằng cách uống Natri Bicarbonate mỗi ngày